Nous avons développé un outil pour aider à la conduite des analyses approfondies d'incidents-accidents, appelé DANAISS (Déclaration et ANalyse approfondie des Accidents et Incidents survenus dans le Système de Soins). Cet outil comprend un document de référence et un ensemble de 6 fiches aide-mémoire.

Le document de référence
L'objectif du document de référence est d'une part, d'aider à structurer au sein des établissements la conduite des analyses approfondies des accidents et incidents liés à la prestation des soins et d'autre part, de standardiser l'identification des événements indésirables et l'analyse des causes, des facteurs de contexte et de la gestion des situations à risque pour permettre un retour d'expérience et une remontée de certaines informations au niveau local (registre local) puis à terme pour l'ensemble des établissements de la province (registre provincial). Le document de référence comprend 10 chapitres :
1) Le FORMULAIRE DE DÉCLARATION d'incident-accident (utilisé par les établissements);
2) Le CADRE CONCEPTUEL proposé pour la conduite d'une analyse approfondie;
3) Une DÉMARCHE structurée en 7 étapes pour organiser les analyses approfondies;
4) Une liste de CRITÈRES DÉCLENCHEURS de l'analyse approfondie;
5) Une AIDE À LA CONDUITE DES ANALYSES APPROFONDIES (avec principes méthodologiques, conseils et une liste de questions);
6) Une description du DOSSIER D'ANALYSE APPROFONDIE;
7) Un FORMULAIRE DE SAISIE DES RÉSULTATS DE L'ANALYSE APPROFONDIE (papier);
8) Le GUIDE D'UTILISATION DU FORMULAIRE DE SAISIE;
9) Des ANNEXES (le texte du projet de loi 113 et un exemple d'analyse détaillée);
10) Une BOITE À OUTILS (fiches descriptives d'outils pouvant être utilisés, par exemple le diagramme d'Ishikawa et un jeu de fiches aide-mémoire).

Le jeu de fiches aide-mémoire
Les fiches doivent permettre de simplifier le déclenchement et la conduite de l'analyse. L'analyste peut toujours consulter le document de référence si besoin.

  • Fiche 1 : liste de critères déclencheurs.
  • Fiche 2 : étapes à suivre pour organiser les analyses approfondies
  • Fiche 3 : série de questions à poser lors des entrevues
  • Fiche 4 : série de questions complémentaires à la fiche 3 à poser pour l'analyse des causes
  • Fiche 5 : série de questions complémentaires à la fiche 3 à poser pour l'analyse de la phase de récupération.
  • Fiche 6 : identifie les grandes catégories devant apparaître sur le rapport d'analyse et des conseils pour rédiger un rapport d'analyse et communiquer les résultats de l'analyse.

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    (document non-disponible)

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